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PATOLOGIE DELL’ETÀ EVOLUTIVA

Stefano Dragoni - Specialista in Radiologia

L’attività fisica rappresenta uno dei più validi mezzi per favorire lo sviluppo psicofisico ottimale dell’organismo ma anche per conservarlo più efficiente nel tempo, limitando in tal modo i processi regressivi che inevitabilmente compaiono nel corso della vita.
Indubbiamente, tra gli aspetti più attuali e controversi della Medicina dello Sport in età pediatrica vi è quello relativo alla innegabile presenza di potenziali rischi che, soprattutto un allenamento intensivo della forza può determinare sull’apparato locomotore in accrescimento, per lo squilibrio tra lo sviluppo delle masse muscolari e la resistenza delle strutture scheletriche di sostegno.
Per tali motivi la patologia traumatica dell’età evolutiva con le sue molteplici manifestazioni cliniche e anatomo – patologiche rappresenta uno dei capitoli più importanti e delicati della traumatologia da sport dell’apparato locomotore.
La conoscenza delle lesioni in rapporto all’età, alle sedi nonché ai meccanismi patogenetici attraverso i quali queste si realizzano, risulta di notevole importanza al fine di comprendere quali potranno essere i risvolti evolutivi di queste patologie una volta raggiunta la completa maturazione corporea e quali ripercussioni potranno determinare sul normale sviluppo scheletrico.
La classificazione temporale dei diversi stadi della vita umana, pur con alcune lievi variazioni cronologiche della terminologia, comprende classicamente fasi ben distinte attraverso le quali l’individuo passa attraverso diversi stadi di sviluppo e maturazione che precedono il raggiungimento dell’età adulta (FIG. 1).

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FIG. 1 – Suddivisione dei diversi stadi evolutivi dell’uomo

Il ciclo vitale viene solitamente suddiviso, dopo la fase neonatale e del lattante che termina intorno all’anno di vita, in quello dell’infanzia (a sua volta suddivisa in prima, seconda e terza) che termina, nei bambini, intorno agli 11-13 anni con l’inizio della pubertà. Alla pubertà segue l’adolescenza che è un periodo di transizione tra l’infanzia e l’età adulta le cui caratteristiche si sovrappongono in parte a quelle della pubertà, il cui confine con l’età adulta, compreso tra i 18 e i 22 anni, è in genere meno preciso a causa dell’influenza di molteplici fattori ambientali e psicosociali.
Anche nei bambini e negli adolescenti che praticano una attività sportiva possono comparire patologie a carico dell’apparato locomotore che, proprio per la presenza di strutture in fase di sviluppo, assumono caratteristiche peculiari e rilevanza diversa rispetto a quanto avviene nell’adulto.
Le lesioni traumatiche dell’età evolutiva comprendono forme a localizzazione intra ed extra – articolare, entrambe caratterizzate da manifestazioni cliniche spesso sovrapponibili che prevedono dolore locale, talvolta tumefazione delle parti molli circostanti e riduzione della motilità soprattutto nei casi a localizzazione articolare.
L’individuazione precoce di queste affezioni e la conoscenza dei loro aspetti evolutivi nel tempo, permette di esprimere un giudizio più sicuro e responsabilmente consapevole sul proseguimento o meno di una disciplina sportiva al fine di salvaguardare l’integrità fisica del giovane atleta.
A tal fine devono trovare idonea collocazione nella preparazione culturale e scientifica del medico dello sport e del pediatra, che sono quasi sempre i primi ad essere consultati per un problema di questo tipo, le conoscenze delle caratteristiche motorie del gesto atletico, la valutazione biomeccanica degli eventi sia di origine traumatica acuta che da sovraccarico funzionale oltre, naturalmente, gli aspetti clinici immediati e quelli evolutivi a distanza.
La patologia traumatica dell’età evolutiva comprende un gruppo eterogeneo di processi morbosi spesso definiti indifferentemente con i termini di osteocondrosi, osteocondrite, apofisite, epifisite, necrosi avascolare o asettica, che colpiscono, nella gran parte dei casi, un solo segmento scheletrico sia esso costituito da una epifisi, da una apofisi o da un piccolo osso, nel momento della sua più vivace attività osteogenetica.
Ancor oggi non esiste una opinione univoca o comunque non opinabile sulla genesi delle forme da sovraccarico anche se la meccano-traumatica e la vascolare sono quelle che riscuotono maggiori consensi facendo riferimento non soltanto a traumi grossolani ma soprattutto a microtraumatismi ripetuti nel tempo, capaci di esercitare un effetto patologico sulla resistenza tessutale.

FORME AD ESORDIO ACUTO

Tra le forme traumatiche ad esordio acuto in sede extra – articolare, le evenienze patologiche più caratteristiche sono le fratture-avulsioni dei nuclei apofisari del bacino che si manifestano in stretto rapporto temporale ad una gestualità sportiva specifica.
Figura-2Si tratta di forme che riconoscono quale fattore patogenetico principale, l’azione di “strappamento” esercitata da diversi gruppi muscolari che tramite i loro tendini si inseriscono sul bacino.
Gli aspetti clinici sono in rapporto alla entità del danno anatomo-patologico con un dolore acuto che può essere erroneamente interpretato come semplice lesione muscolare; in questi casi, l’esame radiografico risulta indispensabile per una diagnosi definitiva.
La classificazione di queste affezioni comprende le fratture-avulsioni della Spina Iliaca Antero-Superiore (SIAS), di quella Inferiore (SIAI), del Nucleo Apofisario della Tuberosità Ischiatica (NATI) e più raramente della Cresta Iliaca (CI) e dell’angolo del pube (FIG. 2).

FIG. 2 - Rappresentazione schematica del bacino: in azzurro le parti in accrescimento durante l’età evolutiva - 1) sede della spina iliaca antero-superiore – 2) della spina iliaca antero-inferiore – 3) sede della tuberosità ischiatica

Il meccanismo traumatico si realizza per l’associazione di fattori determinanti (forza traumatica esercitata dalle formazioni muscolari che prendono origine dal nucleo di accrescimento a seguito di una contrazione brusca o di una distensione passiva dei muscoli stessi) e concausali (la cartilagine di accrescimento costituisce sempre un luogo di minore resistenza il cui cedimento è possibile di fronte a richieste funzionali eccessive).

 - Distacco della Spina Iliaca Antero-Superiore (SIAS)

L’età più rappresentata è quella compresa tra i 15-20 anni, soprattutto fra i praticanti l’atletica leggera (velocisti) e il calcio, in cui l’azione di strappo è esercitata dai muscoli tensore della fascia lata e sartorio.
Il distacco si manifesta con un dolore improvviso, genericamente riferito all’anca che si irradia lungo l’inguine (FIG. 3).

Figura-3

FIG. 3 - Esame radiografico di un distacco (freccia) della spina iliaca antero-superiore (SIAS)

Questo sintomo si manifesta spesso al momento della partenza e all’uscita dai blocchi e ne risulta colpito l’arto iperesteso sull’anca.
Nei calciatori l’evento traumatico può verificarsi nelle fasi di caricamento e successivo slancio dell’arto che calcia.

 

 

 

  

- Distacco della Spina Iliaca Antero-Inferiore (SIAI)
L’età più colpita è quella compresa tra i 13-17 anni soprattutto in atleti praticanti il gioco del calcio per azione di strappo esercitata dal muscolo retto femorale il cui tendine diretto si inserisce sul nucleo apofisario (FIG. 4).

Figura-4

FIG. 4 - Distacco della spina iliaca intero-inferiore (freccia)

Il distacco si verifica in seguito a particolari atteggiamenti dell’arto inferiore (flessione della coscia sul bacino a ginocchio esteso) così come avviene nel momento di un esagerato slancio verso l’alto dell’arto calciante nell’effettuare un calcio a vuoto, o nell’effettuazione di un tiro di particolare violenza.
Il sintomo più importante e costante è il dolore che si accompagna ad una evidente zoppia.

 

  

- Distacco del Nucleo Apofisario della Tuberosità Ischiatica (NATI)
L’età più frequente è quella tra i 12-20 anni; possono essere colpiti calciatori, ginnasti, pattinatori, schermidori, velocisti, saltatori per azione di strappo esercitata attivamente o passivamente dai muscoli ischio-crurali che si inseriscono sulla porzione posteriore dell’ischio e laterale della tuberosità ischiatica (FIG. 5).

Figura-51

FIG. 5 - Esame radiografico di un distacco della tuberosità ischiatica che appare allontanata dalla sua sede anatomica (freccia)

Il meccanismo di realizzazione della lesione può consistere in una violenta distensione passiva dei muscoli flessori quale si può ad esempio verificare in una spaccata o nell’affondo degli schermidori oppure a seguito di una violenta contrazione attiva come nella fase di massima spinta della corsa.
Nei distacchi completi la sintomatologia risulta eclatante; l’atleta interrompe improvvisamente l’azione, cade rimanendo immobile a terra per il vivo dolore localizzato alla radice posteriore della coscia.

FORME SECONDARIE A MICROTRAUMATISMI RIPETUTI

A sede extra-articolare

Tra le forme secondarie a microtraumatismi cronici anch’esse a sede extra – articolare, vi sono le affezioni che interessano i nuclei di accrescimento dell’apparato estensore del ginocchio e tra queste la malattia di Sinding-Larsen (sul nucleo polare inferiore della rotula) e quella di Osgood-Schlatter a carico del nucleo apofisario della tuberosità tibiale anteriore.
Entrambe le forme colpiscono solitamente soggetti di sesso maschile di età tra 12 e 13 anni e si manifestano con dolore localizzato nella sede dei nuclei, che si riacutizza durante l’attività sportiva.

- Malattia di Sinding-Larsen (Osteocondrosi del nucleo polare inferiore della rotula)
Figura-6È documentabile in entrambi i sessi, in età compresa tra i 10-14 anni, nei praticanti sport quali il calcio, la ginnastica, comunque in quelle attività in cui gli impegni dell’apparato estensore del ginocchio sono predominanti.
La sintomatologia è caratterizzata da dolore in corrispondenza dell’apice rotuleo e lungo il tratto prossimale del tendine rotuleo.

- Malattia di Osgood-Schlatter (Osteocondrosi della tuberosità tibiale anteriore)
È riscontrabile in adolescenti di età compresa fra 11-15 anni, in genere di sesso maschile, praticanti soprattutto sport quali il calcio e la scherma (FIG. 6).

FIG. 6 - Rappresentazione schematica della malattia di Osgood-Schlatter: i ripetuti effetti “trazionali” del tendine rotuleo (colore giallo) sulla apofisi tibiale, provocano la disorganizzazione del nucleo di accrescimento

Figura-7La sintomatologia, che inizia in genere subdolamente, è costituita da un dolore locale che si esacerba con i movimenti di estensione del ginocchio come nel calciare il pallone e nel compiere esercizi di “affondo” (FIG. 7). In questi casi l’apofisi tibiale è prominente, tumefatta e talvolta la cute sovrastante è calda e arrossata. FIG. 7 - Esame radiografico in un caso di malattia di Osgood-Schlatter 

    

 

 

 

 

 

Figura-82

Al termine dell’accrescimento può residuare una deformazione del profilo cutaneo in corrispondenza della apofisi tibiale anteriore (FIG. 8).

FIG. 8 - Al termine dell’accrescimento può permanere una deformazione cutanea nella sede della malattia

 




 

A sede intra-articolare

Nell’ambito delle forme da microtraumi iterativi a localizzazione intra – articolare, assume particolare interesse la osteocondrosi vertebrale giovanile (Malattia di Scheuermann) soprattutto per i risvolti clinici e posturali che possono persistere sino alla età adulta.

- Osteocondrosi vertebrale (Malattia di Scheuermann)
L’età più colpita è quella tra i 13-17 anni. La si riscontra, in genere, in giovani di sesso maschile praticanti attività quali, ad esempio, la ginnastica, la pallacanestro, il canottaggio e la pallavolo.
La sintomatologia è variabile: a volte la malattia decorre asintomatica e la sua diagnosi è soltanto occasionale; altre volte alla deformità posturale e alla cifosi (quasi sempre del tratto dorsale) si associano a dolori e senso di affaticamento locale (FIG. 9).

Figura-9

FIG. 9 - Malattia di Scheuermann; l’esame radiografico mostra la deformazione e l’aspetto irregolare dei corpi vertebrali (frecce)

Una corretta valutazione della entità del processo può essere ricavata da un esame radiografico che permette di dimostrare i segni tipici del coinvolgimento della zona di contatto tra disco e corpo vertebrale.

CONCLUSIONI

Tutte le forme patologiche descritte, tenendo comunque presente che sono state prese in esame solo le più comuni e conosciute, hanno una evoluzione prognostica quasi sempre positiva purché vengano riconosciute in fase precoce e il giovane atleta sospenda l’attività sportiva per il tempo necessario a guarire, tempo che in alcuni casi può protrarsi anche per mesi.
La loro prevenzione, per quanto auspicabile, è di difficile realizzazione pratica tenendo presente che in qualsiasi attività umana è pressoché impossibile escludere una sia pur minima condizione di rischio.
Rischi che possono essere notevolmente ridotti se il giovane atleta viene attentamente seguito dal punto di vista posturale, allenato da tecnici qualificati che conoscono i possibili problemi traumatologici dell’organismo in accrescimento, la metodologia di allenamento è corretta e, soprattutto, i carichi di lavoro vengono somministrati con incrementi graduali.

 

 

PREVENZIONE

• CORRETTA IGIENE POSTURALE
• TECNICI QUALIFICATI
• METODOLOGIA DI ALLENAMENTO IDONEA
• GRADUALITA’ DEI CARICHI DI LAVORO

 

  

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Rossi F., Santilli G.: Il distacco traumatico del nucleo apofisario della tuberosità ischiatica: lesione del giovane sportivo  – Med Sport, 7, 129-133, 1984
  2. Capitani D., Migliorini S., Gevi M.: La malattia di Sinding-Larsen-Johansson – Med Sport, 39, 415-417, 1986
  3. Francone A., Rossi F.: Osteocondrosi giovanile (o dell’accrescimento) – In: Diagnostica per Immagini in Medicina dello Sport a cura di Antonio Francone – Pagg. 73-77 – Masson Editore Milano 1989
  4. Mital M., Matza R., Cohen J.: The so-called unresolved Osgood-Schlatter lesion – J Bone Joint Surg. (Am) 62, 732, 1980
  5. Rossi F., Francone A.: Distacchi apofisari traumatici isolati – In: Diagnostica per immagini in Medicina dello Sport a cura di Antonio Francone – Pagg. 67-72 – Masson Editore Milano 1989
  6. Rossi F., Dragoni S.: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive atlete: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected – Skel Radiol 3, 2001.